為嚴(yán)厲打擊精神疾病類醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋卫问刈o參保群眾的“看病錢”“救命錢”，我局現(xiàn)面向社會公開征集龍州縣精神疾病類醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金線索，重拳整治欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?！
一、征集范圍
（一）誘導(dǎo)住院類
1.以“免費住院、免費接送、包吃住、免繳自付費用”等利益誘惑，誘導(dǎo)不符合住院指征人員住院；
2.通過護工、中介、鄉(xiāng)村醫(yī)師等第三方“拉人頭”并給予返利、提成，誘導(dǎo)人員住院；對僅需門診治療的輕癥患者夸大病情，誘導(dǎo)其住院；
3.誘導(dǎo)無精神疾病人員（如孤寡老人、社會閑散人員等）辦理住院套取醫(yī)?；穑?br/>4.其他誘導(dǎo)住院的違法違規(guī)行為。
（二）虛假住院類
1.掛床住院?；颊咿k理住院后長期不在院（如白天外出、夜間返院），僅保留床位未實際接受規(guī)范診療，持續(xù)套取床位費、護理費；
2.分解住院?；颊呶催_出院標(biāo)準(zhǔn)即“假出院”，當(dāng)日或次日重新入院，重復(fù)套取住院醫(yī)保費用；
3.冒名住院。冒用參保人員身份信息，為非參保或不符合條件人員辦理住院；
4.無實際住院行為。利用參保信息虛構(gòu)住院、床位使用記錄，未收治患者卻偽造資料套取醫(yī)保住院費用；
5.其他虛假住院的違法違規(guī)行為。
（三）虛構(gòu)病情類
1.對無精神疾病癥狀人員，偽造精神疾病診斷（如精神分裂癥、躁狂癥等）、編造病情嚴(yán)重程度；
2.無實際癥狀支撐，編造患者病情加重、反復(fù)等病程記錄，以此增加診療項目、延長住院時間；
3.偽造精神科量表評估結(jié)果、篡改量表評分，虛構(gòu)病情滿足住院、診療收費條件；
4.其他虛構(gòu)病情的違法違規(guī)行為。
（四）虛構(gòu)診療類
1.未為患者提供診療服務(wù)，卻開具相關(guān)收費單據(jù)；
2.串換診療項目，將低價項目串換為高價項目收費；
3.無臨床指征，超頻次、超療程開展物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，套取醫(yī)保費用；
4.未開展檢查檢驗項目，偽造檢查檢驗報告；
5.診療記錄與實際服務(wù)不符，記載的診療行為未實際執(zhí)行；6.其他虛構(gòu)診療的違法違規(guī)行為。
（五）偽造文書類
1.偽造病歷資料，虛構(gòu)入院記錄、病程記錄、護理記錄、出院記錄等，復(fù)制粘貼他人病歷，篡改診療相關(guān)內(nèi)容；
2.利用掛證人員名義代簽、冒簽醫(yī)師、護士簽名，電子病歷無真實操作日志、修改痕跡不可追溯；
3.偽造知情同意書、檢查檢驗報告、診斷證明，篡改檢查結(jié)果、編造診斷意見；
4.偽造住院相關(guān)佐證材料；
5.其他偽造文書的違法違規(guī)行為。
（六）違規(guī)收費類
1.超出醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費用；
2.同一診療周期內(nèi)，重復(fù)收取床位費、護理費、檢查費、治療費，或打包項目拆分后重復(fù)計費；
3.將單一診療項目拆解為多個子項目，分別收費；
4.擅自設(shè)立未納入醫(yī)保目錄的收費項目，或?qū)⒎轻t(yī)保項目按醫(yī)保項目收費；
5.無實際服務(wù)卻收費、超范圍計費（如非康復(fù)期收取康復(fù)訓(xùn)練費），或藥品、耗材加價超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；
6.其他違規(guī)收費行為。
（七）其他違法違規(guī)類
1.患者已達臨床出院標(biāo)準(zhǔn)，院方強制不予出院、無故延長住院時間；
2.過度診療、過度檢查、超量或重復(fù)開藥，提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
4.將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算；
5.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
二、征集要求
提供的線索需詳實、準(zhǔn)確，盡可能包含違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、具體情形及相關(guān)證據(jù)材料；線索提供人對所提供內(nèi)容的真實性負責(zé)，不得虛構(gòu)、夸大、捏造事實，對惡意舉報、誣告陷害他人或機構(gòu)的，將依法追究法律責(zé)任；醫(yī)保部門將嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度，對泄露舉報人信息的工作人員，一經(jīng)查實將按規(guī)定嚴(yán)肅追責(zé)。
三、舉報獎勵
對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門將按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）文件精神，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元。
四、征集方式
可采取來電、來信等方式向龍州縣醫(yī)保部門舉報，實名舉報請?zhí)峁┱鎸嵭彰奥?lián)系方式，便于后續(xù)核查及獎勵發(fā)放。
守護醫(yī)保基金安全，離不開每一位參保人的參與和監(jiān)督！歡迎大家積極提供違法違規(guī)線索，讓我們攜手筑牢醫(yī)?；稹鞍踩谰€”，共同維護參保群眾的合法權(quán)益！
附件：
舉報電話
******辦公室：0771—******
龍州縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股：0771—******
來信地址
龍州縣醫(yī)療保障局（龍州縣龍州鎮(zhèn)城北路38號）。
一、征集范圍
（一）誘導(dǎo)住院類
1.以“免費住院、免費接送、包吃住、免繳自付費用”等利益誘惑，誘導(dǎo)不符合住院指征人員住院；
2.通過護工、中介、鄉(xiāng)村醫(yī)師等第三方“拉人頭”并給予返利、提成，誘導(dǎo)人員住院；對僅需門診治療的輕癥患者夸大病情，誘導(dǎo)其住院；
3.誘導(dǎo)無精神疾病人員（如孤寡老人、社會閑散人員等）辦理住院套取醫(yī)?；穑?br/>4.其他誘導(dǎo)住院的違法違規(guī)行為。
（二）虛假住院類
1.掛床住院?；颊咿k理住院后長期不在院（如白天外出、夜間返院），僅保留床位未實際接受規(guī)范診療，持續(xù)套取床位費、護理費；
2.分解住院?；颊呶催_出院標(biāo)準(zhǔn)即“假出院”，當(dāng)日或次日重新入院，重復(fù)套取住院醫(yī)保費用；
3.冒名住院。冒用參保人員身份信息，為非參保或不符合條件人員辦理住院；
4.無實際住院行為。利用參保信息虛構(gòu)住院、床位使用記錄，未收治患者卻偽造資料套取醫(yī)保住院費用；
5.其他虛假住院的違法違規(guī)行為。
（三）虛構(gòu)病情類
1.對無精神疾病癥狀人員，偽造精神疾病診斷（如精神分裂癥、躁狂癥等）、編造病情嚴(yán)重程度；
2.無實際癥狀支撐，編造患者病情加重、反復(fù)等病程記錄，以此增加診療項目、延長住院時間；
3.偽造精神科量表評估結(jié)果、篡改量表評分，虛構(gòu)病情滿足住院、診療收費條件；
4.其他虛構(gòu)病情的違法違規(guī)行為。
（四）虛構(gòu)診療類
1.未為患者提供診療服務(wù)，卻開具相關(guān)收費單據(jù)；
2.串換診療項目，將低價項目串換為高價項目收費；
3.無臨床指征，超頻次、超療程開展物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，套取醫(yī)保費用；
4.未開展檢查檢驗項目，偽造檢查檢驗報告；
5.診療記錄與實際服務(wù)不符，記載的診療行為未實際執(zhí)行；6.其他虛構(gòu)診療的違法違規(guī)行為。
（五）偽造文書類
1.偽造病歷資料，虛構(gòu)入院記錄、病程記錄、護理記錄、出院記錄等，復(fù)制粘貼他人病歷，篡改診療相關(guān)內(nèi)容；
2.利用掛證人員名義代簽、冒簽醫(yī)師、護士簽名，電子病歷無真實操作日志、修改痕跡不可追溯；
3.偽造知情同意書、檢查檢驗報告、診斷證明，篡改檢查結(jié)果、編造診斷意見；
4.偽造住院相關(guān)佐證材料；
5.其他偽造文書的違法違規(guī)行為。
（六）違規(guī)收費類
1.超出醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費用；
2.同一診療周期內(nèi)，重復(fù)收取床位費、護理費、檢查費、治療費，或打包項目拆分后重復(fù)計費；
3.將單一診療項目拆解為多個子項目，分別收費；
4.擅自設(shè)立未納入醫(yī)保目錄的收費項目，或?qū)⒎轻t(yī)保項目按醫(yī)保項目收費；
5.無實際服務(wù)卻收費、超范圍計費（如非康復(fù)期收取康復(fù)訓(xùn)練費），或藥品、耗材加價超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；
6.其他違規(guī)收費行為。
（七）其他違法違規(guī)類
1.患者已達臨床出院標(biāo)準(zhǔn)，院方強制不予出院、無故延長住院時間；
2.過度診療、過度檢查、超量或重復(fù)開藥，提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
4.將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算；
5.其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
二、征集要求
提供的線索需詳實、準(zhǔn)確，盡可能包含違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、具體情形及相關(guān)證據(jù)材料；線索提供人對所提供內(nèi)容的真實性負責(zé)，不得虛構(gòu)、夸大、捏造事實，對惡意舉報、誣告陷害他人或機構(gòu)的，將依法追究法律責(zé)任；醫(yī)保部門將嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度，對泄露舉報人信息的工作人員，一經(jīng)查實將按規(guī)定嚴(yán)肅追責(zé)。
三、舉報獎勵
對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門將按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）文件精神，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元。
四、征集方式
可采取來電、來信等方式向龍州縣醫(yī)保部門舉報，實名舉報請?zhí)峁┱鎸嵭彰奥?lián)系方式，便于后續(xù)核查及獎勵發(fā)放。
守護醫(yī)保基金安全，離不開每一位參保人的參與和監(jiān)督！歡迎大家積極提供違法違規(guī)線索，讓我們攜手筑牢醫(yī)?；稹鞍踩谰€”，共同維護參保群眾的合法權(quán)益！
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