為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府，市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府辦關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，深化我區(qū)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)違法和違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題線(xiàn)索收集，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，樂(lè)山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會(huì)各界公開(kāi)征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題線(xiàn)索。
一、哪些行為要舉報(bào)？
醫(yī)?；鹗谴蠹业摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，我們大家要一起守護(hù)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，我們要反手就給他一個(gè)舉報(bào)。同時(shí)，根據(jù)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為并向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，不僅能守護(hù)大家的“看病錢(qián)”，還可能得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金，獎(jiǎng)金最高可達(dá)20萬(wàn)元，最低不少于200元。
但******醫(yī)院虛假住院、分解住院、重復(fù)收費(fèi)、虛構(gòu)項(xiàng)目等行為，定點(diǎn)藥店串換和倒賣(mài)醫(yī)保藥品、偽造處方、空刷騙保等行為，參保人冒名就醫(yī)、倒賣(mài)醫(yī)保藥品、偽造有關(guān)資料騙保等行為，都可以反手給他一個(gè)舉報(bào)。舉報(bào)還有一個(gè)前提是被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失，可不能憑道聽(tīng)途說(shuō)的消息就舉報(bào)。具體的內(nèi)容參考如下：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為
1．虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；
2．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、檢驗(yàn)報(bào)告、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；
3．虛假住院、免費(fèi)住院、違規(guī)收治患者、超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?；
4．收集醫(yī)保憑證空刷套刷；
5．通過(guò)免費(fèi)接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式拉攏誘導(dǎo)參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫(yī)；
6．過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、打包（捆）收費(fèi)、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違規(guī)行為；
7．無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開(kāi)展診療活動(dòng)；
8．出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)?？?；
9．藥品、高值耗材集中采購(gòu)中的違法違規(guī)行為，包括但不限于虛報(bào)低報(bào)集采藥械需求量、無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過(guò)監(jiān)管平臺(tái)結(jié)算藥品耗材款項(xiàng)等；
10．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為；
11．對(duì)精神疾病患者診療中的各類(lèi)欺詐騙保行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為
1．有組織地套取醫(yī)?；?；
2．留存參保人醫(yī)保憑證或以購(gòu)藥名義空刷套刷醫(yī)?？?、醫(yī)保憑證；
3．無(wú)處方或虛擬處方、偽造變?cè)焯幏健⒒ヂ?lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉(zhuǎn)處方銷(xiāo)售藥品耗材；
4．誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等；
5．參與或協(xié)助倒賣(mài)“回流藥”；
6．盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，上傳虛假醫(yī)保結(jié)算信息的；
7．為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的；
8．采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥的；
9．定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。
（三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為
1．非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格；
2．誘導(dǎo)參保人參與騙保；
3．非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報(bào)銷(xiāo)或盜刷套現(xiàn)；
4．協(xié)助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織參保人員虛假報(bào)銷(xiāo)或盜刷套現(xiàn)；
5．轉(zhuǎn)賣(mài)倒賣(mài)醫(yī)保藥品；
6．冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用；
7．偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；
8．重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過(guò)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；
9．與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)保基金。
（四）醫(yī)保部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為
1．貪污、侵占、挪用醫(yī)?；?；
2．內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸹虼ㄒ粴鈱?duì)抗調(diào)查；
3．利用“兩定”機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；
4．違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用造成基金損失，違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用等；
5．其他造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為。
二、要怎么舉報(bào)呢？
大家可以通過(guò)電話(huà)或者現(xiàn)場(chǎng)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，我區(qū)醫(yī)保部門(mén)的舉報(bào)投訴電話(huà)是：0833－******。
三、符合什么條件才能得到獎(jiǎng)勵(lì)？
獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人必須要同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線(xiàn)索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
四、如何計(jì)算舉報(bào)獎(jiǎng)金？
首先，我省舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額度有個(gè)范圍：最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。獎(jiǎng)勵(lì)金額按照案值的一定比例計(jì)算，這里的案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額。
具體的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：
醫(yī)?；饟p失金額10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2％；
醫(yī)?；饟p失金額10萬(wàn)元至100萬(wàn)元（含100萬(wàn)元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1．5％；
醫(yī)?；饟p失金額100萬(wàn)元至1000萬(wàn)元（含1000萬(wàn)元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1％；
醫(yī)保基金損失金額1000萬(wàn)元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0．5％計(jì)算。
被繞暈了吧，沒(méi)關(guān)系，下面是具體案例：
************醫(yī)院所造成的醫(yī)療保障基金損失180萬(wàn)元。根據(jù)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)勵(lì)金額計(jì)算如下：10萬(wàn)元部分按照2％，10萬(wàn)元至100萬(wàn)元部分按照1．5％，超過(guò)100萬(wàn)元部分按照1％。即100000＊2％＋900000＊1．5％＋800000＊1％＝2000＋13500＋8000＝23500元。張三可以得到2．35萬(wàn)元的獎(jiǎng)金。
五、舉報(bào)了就一定能得到獎(jiǎng)金嗎？
當(dāng)然不是，有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其它違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
六、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金怎么領(lǐng)??？
如果符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件，舉報(bào)人會(huì)收到有關(guān)醫(yī)保部門(mén)的通知，在收到通知10個(gè)工作日內(nèi)趕緊填寫(xiě)《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表》。如果對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議，可以在收到通知10個(gè)工作日內(nèi)，向發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保部門(mén)提出復(fù)核申請(qǐng)，將在30個(gè)工作日內(nèi)會(huì)得到復(fù)核結(jié)果。
樂(lè)山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局
2026年3月10日
