一、合同編號：GS-KCHT-2026-762218
二、合同名稱：******醫(yī)院其他印刷服務直接選定采購合同
三、項目編號：GS-KJXY-************0005
四、項目名稱：******醫(yī)院2026年印刷品采購服務項目（1）
五、合同主體
******醫(yī)院
******醫(yī)院
聯(lián)系方式：******
******有限公司
地址：甘肅省武威市古浪縣甘肅省武威市古浪縣古浪鎮(zhèn)世紀路19號
聯(lián)系方式：******
六、合同主要信息
| 序號 | 名稱 | 數量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 病區(qū)護理交班報告 | 19(本) | 20.00 | 380.00 |
| 2 | 紅包協(xié)議書 | 19(本) | 9.00 | 171.00 |
| 3 | 醫(yī)師交班本 | 90(本) | 5.00 | 450.00 |
| 4 | 生命體征測量登記本 | 5(本) | 8.00 | 40.00 |
| 5 | 退費申請單 | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 6 | 精一處方 | 6(本) | 6.00 | 36.00 |
| 7 | 精二處方 | 18(本) | 5.00 | 90.00 |
| 8 | 紫外線消毒登記本 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 9 | 醫(yī)囑核對登記本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 10 | 物品交接本 | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 11 | 搶救車物品、藥品、器械交接班本 | 12(本) | 12.00 | 144.00 |
| 12 | 會議記錄 | 16(本) | 5.00 | 80.00 |
| 13 | ******消防巡查記錄本 | 9(本) | 12.00 | 108.00 |
| 14 | 臨床科室中醫(yī)會診登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 15 | 中醫(yī)師到西醫(yī)科室查房登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 16 | 明欄小卡 | 3(本) | 5.00 | 15.00 |
| 17 | 檢驗科會議記錄本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 18 | 急診檢驗交班記錄本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 19 | 專業(yè)組交班記錄本 | 3(本) | 12.00 | 36.00 |
| 20 | 總值班巡查記錄本 | 6(本) | 12.00 | 72.00 |
| 21 | 床頭卡 | 7(本) | 5.00 | 35.00 |
| 22 | 艾梅乙應知應會 | 15(本) | 19.70 | 295.50 |
| 23 | 出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 24 | 高危妊娠隨訪登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 25 | 高危兒報告卡 | 4(本) | 9.00 | 36.00 |
| 26 | 盆底功能監(jiān)測登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 27 | 設備使用登記本 | 5(本) | 6.00 | 30.00 |
| 28 | 婦產科儀器設備性能檢測登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 29 | 消毒液配置監(jiān)測更換登記本 | 7(本) | 12.00 | 84.00 |
| 30 | 設備使用維護登記本（小本） | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 31 | 聽力篩查登記本 | 1(本) | 20.00 | 20.00 |
| 32 | 護理巡視單 | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
| 33 | 生命體征測量登記本 | 13(本) | 6.00 | 78.00 |
| 34 | 危險廢物產生環(huán)節(jié)記錄本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 35 | 冰箱溫度監(jiān)測及冷藏藥品交接記錄本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 36 | 搶救護理記錄本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 37 | 臨床科室物品消毒登記本 | 11(本) | 12.00 | 132.00 |
| 38 | 請假單 | 4(本) | 15.00 | 60.00 |
| 39 | 普通處方 | 5(本) | 5.00 | 25.00 |
| 40 | 住院病歷質量考核表 | 25(本) | 12.00 | 300.00 |
| 41 | 設備使用登記本 | 10(本) | 3.00 | 30.00 |
| 42 | 氣管插管物品交接登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 43 | 除顫儀檢測登記本 | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 44 | 護理工作量統(tǒng)計表 | 4(本) | 20.00 | 80.00 |
| 45 | 危重病人護理記錄本 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 46 | 搶救記錄登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 47 | 預檢分診登記本 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 48 | 等離子空氣凈化消毒記錄登記本 | 18(本) | 12.00 | 216.00 |
| 49 | 患者轉運評估表 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 50 | 醫(yī)療廢物處置登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 51 | 門診患者危急值登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 52 | 救護車消毒登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 53 | 救護車使用情況登記本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 54 | 急診科會診登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 55 | 疑難病例討論登記本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 56 | 死亡病例討論登記本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 57 | 院前急救病歷 | 2(本) | 9.00 | 18.00 |
| 58 | 派車單 | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 59 | 冰箱溫度監(jiān)測及冷藏藥品交接記錄本 | 6(本) | 14.00 | 84.00 |
| 60 | 設備使用維護登記本 | 20(本) | 5.00 | 100.00 |
| 61 | 多種耐藥菌感染登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 62 | 傳染病登記本 | 3(本) | 5.00 | 15.00 |
| 63 | 輸血查對登記表 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 64 | 終末消毒記錄本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 65 | 出院患者隨訪登記本 | 22(本) | 12.00 | 264.00 |
| 66 | 住院患者登記本 | 3(本) | 20.00 | 60.00 |
| 67 | 重癥特級護理記錄單 | 200(頁) | 1.20 | 240.00 |
| 68 | 感染通訊 | 20(本) | 20.00 | 400.00 |
| 69 | 血液凈化治療記錄單 | 40(本) | 9.00 | 360.00 |
| 70 | 業(yè)務學習登記本 | 8(本) | 12.00 | 96.00 |
| 71 | 呼氣實驗登記本 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 72 | 健康證 | 2,500(張) | 0.20 | 500.00 |
| 73 | 多重耐藥菌感染隔離防護措施執(zhí)行登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 74 | 會議記錄 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
合同金額： 6018.50元，大寫(人民幣)：陸仟零壹拾捌元伍角
七、本次驗收內容
| 序號 | 名稱 | 數量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 病區(qū)護理交班報告 | 19(本) | 20.00 | 380.00 |
| 2 | 紅包協(xié)議書 | 19(本) | 9.00 | 171.00 |
| 3 | 醫(yī)師交班本 | 90(本) | 5.00 | 450.00 |
| 4 | 生命體征測量登記本 | 5(本) | 8.00 | 40.00 |
| 5 | 退費申請單 | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 6 | 精一處方 | 6(本) | 6.00 | 36.00 |
| 7 | 精二處方 | 18(本) | 5.00 | 90.00 |
| 8 | 紫外線消毒登記本 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 9 | 醫(yī)囑核對登記本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 10 | 物品交接本 | 1(本) | 16.00 | 16.00 |
| 11 | 搶救車物品、藥品、器械交接班本 | 12(本) | 12.00 | 144.00 |
| 12 | 會議記錄 | 16(本) | 5.00 | 80.00 |
| 13 | ******消防巡查記錄本 | 9(本) | 12.00 | 108.00 |
| 14 | 臨床科室中醫(yī)會診登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 15 | 中醫(yī)師到西醫(yī)科室查房登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 16 | 明欄小卡 | 3(本) | 5.00 | 15.00 |
| 17 | 檢驗科會議記錄本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 18 | 急診檢驗交班記錄本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 19 | 專業(yè)組交班記錄本 | 3(本) | 12.00 | 36.00 |
| 20 | 總值班巡查記錄本 | 6(本) | 12.00 | 72.00 |
| 21 | 床頭卡 | 7(本) | 5.00 | 35.00 |
| 22 | 艾梅乙應知應會 | 15(本) | 19.70 | 295.50 |
| 23 | 出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 24 | 高危妊娠隨訪登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 25 | 高危兒報告卡 | 4(本) | 9.00 | 36.00 |
| 26 | 盆底功能監(jiān)測登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 27 | 設備使用登記本 | 5(本) | 6.00 | 30.00 |
| 28 | 婦產科儀器設備性能檢測登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 29 | 消毒液配置監(jiān)測更換登記本 | 7(本) | 12.00 | 84.00 |
| 30 | 設備使用維護登記本（小本） | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 31 | 聽力篩查登記本 | 1(本) | 20.00 | 20.00 |
| 32 | 護理巡視單 | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
| 33 | 生命體征測量登記本 | 13(本) | 6.00 | 78.00 |
| 34 | 危險廢物產生環(huán)節(jié)記錄本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 35 | 冰箱溫度監(jiān)測及冷藏藥品交接記錄本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 36 | 搶救護理記錄本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 37 | 臨床科室物品消毒登記本 | 11(本) | 12.00 | 132.00 |
| 38 | 請假單 | 4(本) | 15.00 | 60.00 |
| 39 | 普通處方 | 5(本) | 5.00 | 25.00 |
| 40 | 住院病歷質量考核表 | 25(本) | 12.00 | 300.00 |
| 41 | 設備使用登記本 | 10(本) | 3.00 | 30.00 |
| 42 | 氣管插管物品交接登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 43 | 除顫儀檢測登記本 | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 44 | 護理工作量統(tǒng)計表 | 4(本) | 20.00 | 80.00 |
| 45 | 危重病人護理記錄本 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 46 | 搶救記錄登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 47 | 預檢分診登記本 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 48 | 等離子空氣凈化消毒記錄登記本 | 18(本) | 12.00 | 216.00 |
| 49 | 患者轉運評估表 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 50 | 醫(yī)療廢物處置登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 51 | 門診患者危急值登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 52 | 救護車消毒登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 53 | 救護車使用情況登記本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 54 | 急診科會診登記本 | 1(本) | 5.00 | 5.00 |
| 55 | 疑難病例討論登記本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 56 | 死亡病例討論登記本 | 1(本) | 6.00 | 6.00 |
| 57 | 院前急救病歷 | 2(本) | 9.00 | 18.00 |
| 58 | 派車單 | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 59 | 冰箱溫度監(jiān)測及冷藏藥品交接記錄本 | 6(本) | 14.00 | 84.00 |
| 60 | 設備使用維護登記本 | 20(本) | 5.00 | 100.00 |
| 61 | 多種耐藥菌感染登記本 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 62 | 傳染病登記本 | 3(本) | 5.00 | 15.00 |
| 63 | 輸血查對登記表 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
| 64 | 終末消毒記錄本 | 4(本) | 12.00 | 48.00 |
| 65 | 出院患者隨訪登記本 | 22(本) | 12.00 | 264.00 |
| 66 | 住院患者登記本 | 3(本) | 20.00 | 60.00 |
| 67 | 重癥特級護理記錄單 | 200(頁) | 1.20 | 240.00 |
| 68 | 感染通訊 | 20(本) | 20.00 | 400.00 |
| 69 | 血液凈化治療記錄單 | 40(本) | 9.00 | 360.00 |
| 70 | 業(yè)務學習登記本 | 8(本) | 12.00 | 96.00 |
| 71 | 呼氣實驗登記本 | 2(本) | 12.00 | 24.00 |
| 72 | 健康證 | 2,500(張) | 0.20 | 500.00 |
| 73 | 多重耐藥菌感染隔離防護措施執(zhí)行登記本 | 1(本) | 12.00 | 12.00 |
| 74 | 會議記錄 | 2(本) | 5.00 | 10.00 |
合計金額： 6018.50元，大寫(人民幣)：陸仟零壹拾捌元伍角
八、驗收日期：2026年03月06日
九、驗收組成員：嚴維斌 韓彥海 趙文萍
十、驗收意見：驗收合格
十一、其他補充事宜：
******醫(yī)院
2026年03月11日
